DCD肺移植临 ppt课件
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DCD供体肺移植的初步经验,1,DCD供体器官移植的现实意义,供体短缺始终是制约器官移植发展的主要因素,随着我国器官移植工作进一步与国际接轨,这一矛盾会越来越突出。此外,随着移植技术和器官保存技术的提高,DCD器官移植受者的长期存活率已接近有心跳供者器官移植受者 。,2,我国DCD器官捐献取得较大发展,2009年,DCD器官移植仅占全部器官移植术的0.21。而2013年(截至2013年7月)DCD器官移植占全部移植的23.3,其中DCD供肾移植占肾移植的22.5,DCD供肝移植占肝移植的25.5。,3,表1 12例公民逝世后器官捐献供者的临床资料(2007.11-2013.12),注:1 mmHg=0.133 kPa,4,表2 12例接受公民逝世后器官捐献供者供肺移植受者的临床资料,5,12例受者中10例接受双肺移植,2例接受右侧单肺移植;其中8例在体外膜肺氧合(ECMO)转流下完成肺移植。 术后两例死亡( 1例术后并发严重感染,术后39天死于脓毒血症,1例术后第9天死于多器官功能衰竭),其余10例长期存活,出院后接受长期随访, 3例分别于术后30天、11天、19天并发急性排斥反应,予激素冲击治疗后好转,7例术后无严重并发症,受者术后恢复顺利,肺功能得到极大改善.平均存活时间为347个月(460个月)。,6,讨论,供体质量评估标准 供体所在医院对于器官功能的维护 供肺的获取和保存技术 EVLP在供肺质量评估和修复中的作用,7,一、供肺质量评估标准,理想供体(ideal donor)或标准供体(standard donor) 延伸供体(extended donor) 边缘性供肺(marginal donor) 我国脑死亡供肺质量评估标准(草案),8,供肺评估,医生根据病史,胸片,气管镜,血气分析以及供肺获取术中对供肺进行评估 供肺的取舍根据最后一次评估结果。供者死亡前后的多种因素可能影响供肺功能,有些影响是可逆的,初评不合格并不一定说明供肺不可用,9,(一)理想供体(ideal donor)或标准供体(standard donor),年龄55岁 吸烟史20包/年 没有胸部外伤 持续机械通气48小时 在FiO2=1.0、PEEP=5cm H2O.时PaO2300mmHg 胸片显示肺野清晰 支气管镜检查气管内清晰干净 痰标本革兰氏染色阴性 无哮喘病史 无肿瘤病史,10,(二)延伸供体(extended donor),年龄55岁 吸烟史20包/年 局限性胸部外伤 持续机械通气48小时 在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时PaO2300mmHg 哮喘病史(一些移植中心将其列为禁忌) 中枢神经系统肿瘤 革兰氏染色阳性 胸片示局部异常 气管镜下大气道见脓性分泌物(气道内粘液样分泌物可以经气管镜吸干净的归为标准供肺),11,(三)边缘性供肺(marginal donor),广泛的胸部创伤 胸片上示弥漫性的渗出改变 气管镜下见持续性脓性分泌物或有误吸征象,12,我国脑死亡供肺质量评估标准(草案),年龄55岁(适当可以放宽至65岁) 无显著胸部外伤 持续性机械通气72小时(大于72小时视为相对禁忌) 胸片示肺野清晰 气管镜检查示气管内无脓性分泌物(气管内粘液样分泌物可以经气管镜吸尽的视为合格) 在FiO2=1.0、PEEP=5cm H2O.时PaO2300mmHg 痰培养无致病菌 无哮喘病史 无肿瘤病史 (决定供肺取舍应根据最后一次评估结果),13,供肺评估的关键指标,血型匹配 动脉血气分析:在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时PaO2300mmHg。不达标几乎肯定发生移植物衰竭 冷缺血时间:一般要求小于8h,优质供肺可12h;冷却血时间过长影响移植后供肺功能,增加术后死亡率以及BOS风险。 胸片及气管镜:胸片显示弥漫双肺浸润,支气管镜下见大量而持久的脓性分泌物或明显误吸征象,属禁忌症.(近年来通过EVLP进一步评估及修复),14,二、供体所在医院对于器官质量的维护,保护性机械通气(潮气量7ml/kg, PEEP=5cm H2O ) 液体控制(包括总量和输液速度) 保持血流动力学稳定 维持供者内环境的稳定,纠正水、电解质、酸碱失衡等 其他如吸痰、痰培养,敏感抗生素的应用等,15,三、供肺获取和保存技术,详见文章,不作此次讨论重点,16,四、 EVLP在供肺质量评估和修复中的作用,17,体外肺灌注(Ex Vivo Lung Perfusion EVLP),上世纪九十年代末, Steen等人研究DCD临床应用时引入EVLP,希望借此评估DCD功能。 Steen等研制出一种可以防止肺水肿的灌注液,即Steen液。它是一种细胞外液,由电解质,右旋糖酐和白蛋白组成。Steen液的一个显著特点就是它的高胶体渗透压 EVLP的第一次临床应用是评估一个无心跳供肺。评估的结果令人满意,成功应用于临床肺移植。供体是一个54岁男性病人,死于心肌梗赛所致的心脏骤停。 Steen等人假设EVLP除评估了DCD功能外还有其他用途,即评估边缘性供肺。 2006年一项研究表明,六个最初被废弃了供肺,经过EVLP评估后肺的氧合能力得以提高。在这些边缘性供肺评估过程中,主要的发现是EVLP显著“改善”肺功能。,18,EVLP特性,EVLP系统使得肺泡得以复张 EVLP系统可以更有效地清除支气管分泌物 EVLP系统运行过程中可以清除肺循环内的血凝块。 高胶体渗透压可以减少肺水肿的发生 EVLP系统可以清除炎性细胞,右旋糖酐减轻肺部炎症程度和改善肺的微循环系统,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,总结,在脑死亡和心脏死亡器官捐献尚未立法的情况下,严格按照脑死亡判定标准和中国心脏死亡器官捐献工作指南开展临床肺移植的工作是可行的,在全面评估供肺质量的前提下,DCD和DBD可作为肺移植供体来源,有效缓解供体短缺,为中国肺移植走向世界奠定基础. 体外肺再灌注系统(EVLP)对于一些边缘性供肺有较好的研究与使用价值,通过EVLP系统对供肺进行修复,能改善一部分供肺的质量,增加供肺的来源。,29,谢 谢!,30,- 配套讲稿:
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